Către Editor.-
Antrenamentul la toaletă este considerat, în mod normal, o piatră de încercare în dezvoltarea şi educaţia copilului. Există prea puţină literatură de specialitate legată de acest subiect şi multe studii sunt retrospective sau bazate exclusiv pe experienţa personală. Aşadar, citim cu interes studiul prospectiv al lui Blum şi al colaboratorilor săi (1), în care autorii discută despre relaţia dintre vârsta (pe de o parte) şi iniţierea în antrenamentul la toaletă şi durata acestui proces (pe de altă parte). Un aspect principal al antrenamentului la toaletă este vârsta iniţierii. De când Brazelton a publicat bine-cunoscuta sa lucrare (2) în 1962 în ţările vestice, antrenamentul la toaletă a început după vârsta de 18 luni (“cu cât mai târziu, cu atât mai bine”), când sunt dobândite abilităţile motrice, atitudinile psihologice şi controlul sfincterian. De asemenea, mai recent, ghidurile pentru antrenamentul la toaletă ale Academiei Americane de Pediatrie (AAP) recomandă începerea acestuia tot la 18 luni (3). Mai mult, au existat motive să se creadă că antrenamentul timpuriu la toaletă are efecte adverse semnificative (2). Totuşi, alte studii au demonstrat că antrenamentul la toaletă poate fi iniţiat şi încheiat mult mai devreme, fără efecte secundare (4-7). În cazuri de reflux congenital vezico-uretral, este chiar recomandabilă o începere timpurie a antrenamentului la toaletă (8 ). Articolul lui Blum este primul studiu prospectiv care confirmă faptul că începerea timpurie a antrenamentului la toaletă nu este asociată cu constipaţia, abţinerea de la eliminarea materiilor fecale sau cu refuzul folosirii toaletei. Totuşi, vârsta celor incluşi în studiu a fost între 17 şi 18 luni, ceea ce este în acord cu recomandările AAP. De regulă, antrenamentul la toaletă este considerat timpuriu dacă este iniţiat înaintea vârstei de un an (4-6), când este luată în considerare o altfel de abordare. La vârste fragede, abordarea este bazată exclusiv pe semnalele transmise de către copil îngrijitorului său şi pe timpii eliminărilor. Este interesant de remarcat că o abordare orientată către copil este acceptată doar pentru antrenamentul la toaletă, nu şi pentru educaţie, obiceiurile la masă, purtarea hainelor şi aşa mai departe.
De asemenea, am vrea să discutăm definiţia antrenamentului “intensiv” la toaletă. Conform cu literatura de specialitate disponibilă, numărul de eliminări descreşte de la 20 pe zi în timpul primei luni până la 10 pe zi la vârsta de trei ani (9). Studii mai recente au confirmat aceste date (10-11). Deci, credem că este necesar să ne întrebăm copiii (cu vârste peste 18 luni) despre mersul la toaletă de mai mult de 3 ori pe zi, nu numai pentru ca antrenamentul să fie considerat “intensiv”, dar şi pentru a veni în întâmpinarea propriilor lor obiceiuri legate de acest aspect. Cea mai bună soluţie este observarea stadiului maturării vezicii (de câte ori elimină copilul) şi apoi stabilirea numărului de întrebări pe care le adresăm copilului despre mersul la toaletă.
Un alt comentariu este cel legat de subiecţii incluşi în studiu, pentru că autorii nu au exclus acei copii implicaţi în studii de piaţă cu privire la scutece. Am vrea să ştim mai multe despre etnia subiecţilor, deoarece este relaţionată cu diferite obiceiuri de mers la toaletă, ceea ce nu este descris în acest articol.
Autorii au descoperit că nu există nici o diferenţă între procentajele efectelor secundare ale celor două grupuri şi că iniţierea timpurie este corelată cu o durată mai mare a procesului, dar o încheiere mai timpurie a acestuia comparativ cu cel început mai târziu. Totuşi, noi am remarcat faptul că procentajele efectelor secundare ale grupului ce iniţiază timpuriu antrenamentul la toaletă sunt mai mici decât ale celuilalt grup (grupul de control). Atunci, se naşte întrebarea dacă aceste diferenţe n-ar fi fost mai mari cu o abordare intensivă adecvată şi chiar mai timpurie a antrenamentului la toaletă.
REFERINŢE
1. Blum NJ, Taubman B, Nemeth N. Relationship between age at initiation
of toilet training and duration of training: a prospective study.
Pediatrics. 2003; 111: 810 -814
2. Brazelton TB. A child-oriented approach to toilet training. Pediatrics. 1962; 29: 121-128
3. Stadtler AC, Gorski PA, Brazelton TB. Toilet training methods,
clinical interventions, and recommendations. Pediatrics. 1999; 103: 1359-1368
4. DeVries MW, DeVries MR. Cultural relativity of toilet training
readiness: a perspective from East Africa. Pediatrics .1977; 60: 170-177
5. Smeets PM, Lancioni GE, Ball TS, et al. Shaping self-initiated toileting în infants. J Appl Behav Anal. 1985; 18: 303-308
6. Ball TS. Toilet training an infant mongoloid at the breast. Calif Ment Health Res Dig. 1971; 9: 80-85
7. Bakker E, Wyndaele JJ. Changes în the toilet training of children
during the last 60 years: the cause of an increase în lower urinary
tract dysfunction? Br J Urol Int. 2000; 86: 248-252
8. Hellstrom AL. Influence of potty training habits on dysfunctional bladder în children [commentary]. Lancet. 2000; 356: 1787
9. Goeller MH, Ziegler EE, Fomon SJ. Urination during the first three years of life. Nephron. 1981; 28: 174-178
10. Gladh G, Persson D, Mattsson S, et al. Voiding patterns în healthy newborns. Neurourol Urdodyn. 2000; 19: 177-184
11. Yeung CK, Godley ML, Ho CK, et al. Some new insights into bladder function în infancy. Br J Urol. 1985; 76: 235-240
Nathan J. Blum, MD*
Bruce Taubman, MD
* Divizia Dezvoltării Copilului, Reabilitării, şi Bolilor Metabolice
Divizia Gastroenterologie şi Nutriţie, Spitalul Copiilor din
Philadelphia Universitatea din Pennsylvania, Şcoala Medicală din
Philadelphia, PA 19104, SUA
Răspuns.-
Apreciem interesul acordat de către Dr. Rugolotto şi Sun studiului nostru asupra antrenamentului la toaletă. Au remarcat corect, în contextul antrenării la toaletă a copiilor cu vârste ce depăşesc 18 luni, că noi nu am descoperit nici o problemă asociată cu antrenamentul timpuriu, exceptând faptul că durează mai mult. În plus, poate fi considerat un avantaj faptul că procesul se încheie la o vârstă ceva mai mică. Dr Rugolotto şi Sun au observat, de asemenea, că antrenametul la toaletă bazat pe recunoaşterea semnalelor transmise de către copii îngrijitorilor se poate încheia cu mult mai rapid decât momentul în care unele familii încep antrenamentul în studiul nostru. În mod evident, studiul nostru nu oferă date despre avantajele şi dezavantajele acestei abordări timpurii a antrenametului la toaletă şi termenul de “antrenament timpuriu la toaletă” este folosit de noi doar pentru a contrasta cu cei care încep antrenamentul mai târziu în studiul nostru. Cu toate că tipul de antrenament timpuriu la toaletă descris de Dr Rugolotto şi Sun reprezintă norma în anumite culturi (1), dacă scopul părintelui este obţinerea independenţei copilului în ceea ce priveşte eliminarea la toaletă, o abordare care asigură dobândirea acestei abilitãţi este cea mai rezonabilă. Dr Rugolotto şi Sun sugerează că această abordare este cumva diferită faţă de abordările privind dobândirea altor abilitãţi legate de dezvoltarea copilului. Noi suntem complet împotriva acestei idei. De fapt, majoritatea indivizilor acceptă mult mai uşor o abordare orientată către copil, pentru dobândirea oricăror alte abilităţi. Nu le cerem copiilor noştri să mănânce folosind ustensilele specifice sau să se îmbrace singuri în primul an de viaţă şi nu încurajăm intervenţii comportamentale intensive de învăţare a acestor aspecte în acel moment. De ce ar face excepţie antrenamentul la toaletă?
Dr. Rugolotto şi Sun pun, de asemenea, la îndoială folosirea termenului “intensiv” pentru a descrie o situaţie în care părinţii îşi întreabă copiii despre mersul la toaletă de un număr de ori mai mare de 3 pe zi. Din nou, scopul nostru a fost să punem în evidenţă contrastul dintre situaţiile în care părinţii îşi întreabă copiii despre mersul la toaletă doar în momentele convenabile de genul băiţă şi/sau dimineaţa, înaintea îmbrăcării. Suntem de acord că au fost descrise în literatură (2,3) abordări cu mult mai intensive şi nu am intenţionat să comparăm aceste abordări cu cea a părinţilor care au făcut parte din studiul nostru.
Din câte ştim, nici unul dintre pacienţii noştri nu a participat la studii de piaţă despre scutece, deşi nu le-am adresat în mod specific această întrebare. Nu avem alte date rasiale sau etnice în afara celor deja furnizate în descrierea eşantionului.
Dr Rugolotto şi Sun au sugerat că - deoarece cei care au început antrenamentul intensiv la toaletă (conform definiţiei noastre) înainte de împlinirea a 27 luni tind să aibă mai puţine episoade de constipaţie, refuzuri de mers la toaletă, ascunderi în timpul antrenamentului şi abţineri de la defecare decât cei care au început după împlinirea a 27 luni - începerea chiar mai timpurie şi intensivă a antrenamentului la toaletă ar fi fost chiar mai avantajoasă. Această interpretare nu este, însă, deloc susţinută de datele studiului nostru. Toate diferenţele luate în discuţie pentru susţinerea interpretării au fost foarte mici şi nici una nu a fost semnificativă statistic (P>.10 în toate cazurile). Mai mult, copiii nu au fost distribuiţi în funcţie de începerea antrenamentului intensiv timpuriu sau târziu. Deci, este posibil sau probabil că acei copii ai căror părinţi au început antrenamentul înainte de împlinirea a 27 luni să difere de cei ai căror părinţi au ales să înceapă antrenamentul intensiv după 27 luni şi că aceste diferenţe, total diferite de intensitatea antrenamentului, să genereze acele mici diferenţe discutate.
REFERINŢE
1. deVries MW, deVries MR. Cultural relativity of toilet training
readiness: a perspective from East Africa. Pediatrics. 1977; 60: 170-177
2. Foxx RM, Azrin NH. Dry pants: a rapid method of toilet training children. Behav Res Ther. 1973; 11: 435-442
3. Mahoney K, Van Wagenen RK, Meyerson L. Toilet training of normal and retarded children. J Appl Behav Anal. 1971; 4: 173-181